Ciencia sin seso… locura doble

Píldoras sobre medicina basada en pruebas

El camaleón

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Un reptil fascinante. Conocidos son sus ojos, con esa habilidad de girar de forma independiente cubriendo el ángulo completo de la circunferencia. También conocida es su larga lengua, con la que atrapa a distancia los bichos que se come sin tener que moverse del sitio. Pero lo más famoso del camaleón es su capacidad para cambiar de color y mimetizarse con el ambiente cuando quiere pasar desapercibido, cosa que no es de extrañar porque el camaleón es, como no decirlo, un bicho bastante feo.

Pero hoy vamos a hablar de ensayos clínicos. En concreto, de un tipo de ensayos que, como un verdadero camaleón de la epidemiología, va cambiando su diseño según se va realizando, para adaptarse a las circunstancias que se van produciendo. Me refiero a los ensayos clínicos adaptativos.

El ensayo clínico tiene habitualmente un diseño o protocolo fijo, de tal manera que está muy mal visto violar el protocolo y, cuando se hace, hay que explicarlo detalladamente y justificar los motivos. Sin embargo, en el ensayo clínico adaptativo se define a priori, de manera prospectiva, la posibilidad de hacer cambios en uno o más aspectos del diseño del estudio en base a los datos que se van obteniendo durante su realización. Habitualmente se planifican unos momentos a lo largo del estudio en los que se analizan los datos y resultados disponibles para decidir si se hacen los cambios preestablecidos. E insisto en esto: los cambios deben estar planificados previamente. De lo contrario, cualquier cambio constituye una violación del protocolo del estudio que pone en peligro la validez de sus resultados.

Los cambios que se pueden realizar son múltiples. Pueden cambiarse las probabilidades del método de aleatorización, el tamaño de la muestra e, incluso, las características del seguimiento, que se puede alargar o acortar, así como modificar las visitas que estaban previstas en el diseño inicial. Pero podemos ir más allá y modificar las dosis del tratamiento probado o modificar los medicamentos permitidos o prohibidos concomitantes según interese.

También se pueden cambiar aspectos como criterios de inclusión, variables de resultado (sobre todo los componentes de las variables compuestas), los métodos analíticos empleados e, incluso, transformar un ensayo de superioridad en otro de non inferioridad, o viceversa.

Como ya hemos dicho un par de veces, estos cambios tienen que estar planeados de antemano. Hay que definir que eventos nos inducirán a hacer adaptaciones del protocolo. Por ejemplo, planear aumentar o disminuir el tamaño muestral para aumentar la potencia del estudio tras enrolar un número de participantes, o incluir determinados grupos durante un seguimiento determinado y, a partir de ahí, dejar de aplicar la intervención en el grupo en el que no se muestre eficaz.

Las ventajas de este tipo de diseño son evidentes. La primera, la flexibilidad, es evidente. Las otras dos son más teóricas y no siempre se cumplen pero, en principio, son más eficientes que los diseños convencionales y tienen más probabilidad de demostrar el efecto de la intervención, si éste existe.

Su mayor inconveniente es la dificultad de planificar a priori todas las posibilidades de cambio y la interpretación posterior de los resultados. Es difícil interpretar los resultados finales cuando el curso del ensayo depende mucho de los datos intermedios que se vayan obteniendo. Además, esto hace que sea imprescindible tener un acceso rápido y sencillo a los datos del ensayo mientras se está realizando, lo que puede ser difícil en el contexto de un ensayo clínico.

Y aquí lo dejamos por hoy. Vuelvo a insistir en la necesidad de planificar previamente el protocolo del ensayo y, en el caso de diseños adaptativos, las condiciones de cada adaptación. De hecho, hoy en día muchos ensayos se inscriben antes de realizarlos para que quede constancia de sus condiciones de diseño. Claro que el hecho de inscribirlos obliga también a su publicación posterior aunque los resultados no sean favorables, lo que ayuda a combatir el sesgo de publicación. Pero esa es otra historia…

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