Ciencia sin seso… locura doble

Píldoras sobre medicina basada en pruebas

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Una de romanos

¡Qué tíos esos romanos!. Iban, veían y vencían. Con esas legiones, cada una con sus diez cohortes, cada cohorte con sus casi quinientos romanos con su falda y sus sandalias de correas. Las cohortes eran grupos de soldados que estaban al alcance de la arenga de un mismo jefe y siempre avanzaban, nunca retrocedían. Así se puede conquistar la Galia (aunque no en su totalidad, como es bien sabido).

En epidemiología, una cohorte es también un grupo de personas que comparten algo, pero en lugar de ser la arenga de su jefe es la exposición a un factor que se estudia a lo largo del tiempo (tampoco son imprescindibles ni la falda ni las sandalias). Así, un estudio de cohortes es un tipo de diseño observacional, analítico y longitudinal que compara la frecuencia con la que ocurre un determinado efecto (generalmente una enfermedad) en dos grupos diferentes (las cohortes), uno de ellos expuesto a un factor y otro no expuesto al mismo factor. Ambas cohortes se estudian a lo largo del tiempo, por lo que la mayor parte de los estudios de cohortes son prospectivos (van hacia delante, como las cohortes romanas). Sin embargo, es posible hacer estudios de cohortes retrospectivos una vez ocurridos tanto la exposición como el efecto, identificándose los dos grupos en un momento atrás en el tiempo lo suficientemente alejado como para permitir que el efecto se haya desarrollado.

Como curiosidad, también podemos hacer un estudio con una sola cohorte si queremos estudiar la incidencia o la evolución de una determinada enfermedad, pero en realidad este tipo de diseños se engloba en los estudios descriptivos longitudinales.

Al realizarse un seguimiento a lo largo del tiempo, los estudios de cohortes permiten calcular la incidencia del efecto entre expuestos y no expuestos, calculando a partir de ellas una serie de medidas de asociación y de medidas de impacto características.

La medida de asociación es el riesgo relativo (RR), que es la proporción entre la incidencia de expuestos (Ie) y no expuestos (I0): RR = Ie/I0. Esta medida nos permite estimar la fuerza de la asociación entre la exposición al factor y el efecto, pero no nos informa sobre el impacto potencial que tiene la exposición sobre la salud de la población. Para esto debemos recurrir a las medidas de impacto, fundamentalmente la diferencia de incidencias (DI) y la proporción atribuible al factor en el grupo expuesto (PAE) o en la población (PAP).

La DI sería, como su nombre indica, la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos (Ie-I0). Esta medida, que es el equivalente a la reducción absoluta del riesgo de los ensayos clínicos, nos cuantifica la diferencia de incidencia que puede atribuirse al factor estudiado. Aunque puede sonar parecido al RR, en realidad son dos medidas bien diferentes. Veámoslo con un ejemplo. Supongamos dos estudios E1 y E2. Aunque el RR es igual a 3 en los dos estudios, la DI en E1 es del 40% mientras que en E2 es del 2%, con lo que el exceso de riesgo en los expuestos es mucho mayor en el primer estudio que en el segundo, a pesar de que los RR sean iguales en ambos. Digamos que el RR es más informativo para determinar posibles causas de un efecto, mientras que la DI, que depende también de la incidencia, es más útil desde el punto de vista epidemiológico para calcular los efectos sobre grupos de población.

La PAE es la DI respecto al grupo de expuestos y nos indica el riesgo de presentar el efecto en los expuestos que se debe específicamente a eso, a haber estado expuesto. Esta medida puede calcularse también a partir del RR entre expuestos y no expuestos.

Por su parte, la PAP nos da una idea del efecto que se produciría en la población (cuánto disminuiría la enfermedad) si pudiésemos eliminar totalmente la exposición al factor estudiado.

Como vemos, pues, los estudios de cohortes son muy útiles para calcular la asociación y el impacto entre efecto y exposición pero, cuidado, no sirven para establecer relaciones causales. Para eso son necesarios otros tipos de estudios.

El problema con los estudios de cohortes es que son difíciles (y costosos) de realizar de forma adecuada, suelen requerir muestran grandes y, a veces, periodos de seguimiento prolongados (con el consiguiente riesgo de pérdidas). Además, son poco útiles para enfermedades raras. Y no debemos olvidar que no nos permiten establecer relaciones de causalidad con la seguridad suficiente, aunque para ello sean mejores que sus primos los estudios de casos y controles, pero esa es otra historia…