Ciencia sin seso… locura doble

Píldoras sobre medicina basada en pruebas

Guardado porabril 2016
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Yo me lo guiso, yo me lo como

Cuando queremos conocer la relación entre una exposición o intervención y un efecto, lo ideal es poder hacer un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Claro que eso no siempre es posible, generalmente debido a la naturaleza de la exposición. Por ejemplo, supongamos que queremos conocer el efecto del tabaquismo sobre el infarto de miocardio. Como cualquiera puede comprender, no podemos aleatorizar dos grupos y poner a uno de ellos a fumar dos cajetillas al día para ver si se infartan. La ética y el sentido común nos lo impiden, además de la dificultad para encontrar participantes para un ensayo de estas características.

En casos similares tenemos que recurrir a estudios observacionales. En nuestro ejemplo, nos valdría con un estudio de casos y controles. Así, seleccionaríamos dos grupos en función de si han tenido infarto (los casos) o si no lo han tenido (los controles) y compararíamos el nivel de exposición entre los dos grupos para tratar de dilucidar si hay asociación entre exposición (tabaco) y efecto (infarto).

El punto clave de este tipo de estudios está en la selección de los controles, que tienen que ser representativos del nivel de exposición al factor de riesgo evaluado en la población de la que proceden los casos.

Una selección adecuada de los controles es aún más difícil cuando el efecto es de producción brusca. Por ejemplo, si queremos saber si una comida copiosa aumenta el riesgo de infarto tendríamos más dificultad en recoger controles representativos de la población, ya que los factores de riesgo pueden actuar instantes antes del evento.

Para evitar estas dificultades se aplicó el principio de “yo me guiso, yo me lo como” y se diseñó un tipo de estudio en el que cada participante actúa, a la vez, como su propio control. Son los estudios cruzados, también llamados de casos y autocontroles.

Estos estudios se centran en el momento en que se produce el evento y tratan de ver si se ha producido algo inusual que los haya favorecido, comparando las exposiciones de momentos inmediatos al evento con otros anteriores que sirven de control. Por tanto, comparamos momentos casos con momentos controles, actuando cada individuo como su propio control.

Para que el estudio tenga validez desde el punto de vista metodológico, los autores tienen que describir con claridad una serie de periodos de tiempo característicos. El primero es el periodo de inducción, que es tiempo de retraso que se produce desde el inicio de la exposición hasta la producción del efecto.

periodos caso cruzadoEl segundo es el periodo de efecto, que es el intervalo durante el cual la exposición puede desencadenar el efecto. Por último, el periodo de riesgo sería la suma de los dos periodos previos, desde que se produce la exposición hasta el inicio del evento.

El periodo de inducción suele ser muy breve la mayor parte de las veces, así que periodo de riesgo y efecto suelen ser equivalentes. En la figura adjunta os muestro la relación entre los tres periodos para que la entendáis mejor.

Es fundamental que estos tres periodos se especifiquen con claridad, ya que una mala estimación del periodo de efecto, tanto por exceso como por defecto produce una dilución del efecto de la exposición y dificulta su detección.

Algunos de vosotros me diréis que estos estudios son similares a otros estudios con autocontroles, como el de casos y controles emparejados. La diferencia es que en este último se eligen uno o varios controles similares por cada caso, mientras que en el autocontrolado cada uno es su propio control. También se parecen un poco a los ensayos clínicos cruzados, en el que todos los participantes son sometidos a la intervención y al control, pero éstos son estudios experimentales en los que el investigador interviene en la producción de la exposición, mientras que los autocontrolados son estudios observacionales.

En lo que sí se parecen a los casos y controles emparejados es en el análisis estadístico, solo que aquí se analizan momentos casos y momentos control. De esta forma, lo habitual es utilizar modelos de regresión logística condicional, siendo la medida de asociación más habitual  la odds ratio.

Y aquí dejamos el tema por hoy. Solo comentar que todo lo que hemos dicho se refiere a los denominados estudios cruzados unidireccionales, en los que existe una relación temporal muy puntual entre exposición y efecto. Para los casos en que la exposición es más mantenida pueden emplearse otros tipos de estudios cruzados llamados bidireccionales, en los que se seleccionan periodos de control anteriores y posteriores al efecto. Pero esa es otra historia…