Ciencia sin seso… locura doble

Píldoras sobre medicina basada en pruebas

Hay otros mundos, pero están en este

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Y hay otras vidas, pero están en ti. Ya lo dijo Paul Éluard, ese surrealista del siglo pasado que tuvo la mala ocurrencia de visitar Cadaqués acompañado de su esposa, Elena Ivanovna Diakonova, más conocida como Gala. Ahí estuvo poco espabilado, pero la frase sí que dio para muchas más cosas.

Por ejemplo, se ha usado por muchos escritores amantes de lo desconocido, los mitos y el misterio. Yo personalmente conocí la frase cuando era un joven adolescente porque venía escrita como prefacio en una serie de libros de ciencia ficción. Incluso, en tiempos más recientes, se relaciona con ese otro mundo incorpóreo que es el ciberespacio, donde cada vez pasamos una parte mayor de nuestro tiempo.

Pero, para contribuir a que Éluard descanse tranquilo en su tumba de Père-Lachaise, os diré que a mí me gusta más su idea original sobre nuestros dos mundos entre los que podemos repartir nuestro limitado tiempo vital: el mundo real, donde hacemos la mayor parte de las cosas, y el mundo de la imaginación, nuestro espacio íntimo, donde soñamos nuestras realidades más imposibles.

Pensaréis que hoy estoy muy metafísico, pero esta es la reflexión que me ha venido a la cabeza al comenzar a escribir sobre el tema que vamos a tratar en esta entrada. Y es que en el ámbito de la Medicina también hay dos mundos.

Estamos muy acostumbrados a los números y los resultados objetivos de nuestra investigación cuantitativa. Como ejemplo tenemos nuestras reverenciadas revisiones sistemáticas, que recogen las evidencias científicas disponibles sobre una determinada tecnología sanitaria para valorar su eficacia, su seguridad, su impacto económico, etc. Si queremos saber si ver mucha tele es un factor de riesgo para padecer esa terrible enfermedad que es la fildulastrosis, lo mejor será hacer una revisión sistemática de ensayos clínicos (en el supuesto de que los haya). Así, podremos calcular multitud de parámetros que, con un número, nos darán una idea cabal del impacto de tan malsano hábito.

Pero si lo que queremos saber es cómo afecta la fildulastrosis a la persona que la padece, cuánta infelicidad le produce, cómo altera su vida familiar y social, la cosa se complica un poco con este tipo de metodología de la investigación. Y esto es importante porque cada vez se valoran más los aspectos sociales y culturales relacionados con el contexto real de las personas. Por suerte, hay otros mundos y están en este. Me estoy refiriendo al mundo de la investigación cualitativa. Hoy nos vamos a asomar (un poco) a este mundo.

La investigación cualitativa es un método que estudia la realidad en su contexto natural, tal y como se produce, con el objeto de interpretar los fenómenos de acuerdo con los significados que tienen para las personas implicadas. Y para esto se sirve de todo tipo de fuentes y materiales que nos ayuden a describir la rutina y el significado de las situaciones problemáticas para la vida de las personas: entrevistas, historias de vida, imágenes, sonidos… Aunque todo esto no tiene nada que ver con el mundo cuadriculado de la investigación cuantitativa, ambos métodos no son incompatibles e, incluso, pueden ser complementarios. Simplemente, los métodos cualitativos aportan información alternativa, distinta y complementaria a la de los métodos cuantitativos, que resulta útil para evaluar las perspectivas de las personas implicadas en el problema que estemos estudiando. La investigación cuantitativa es una forma de abordar el problema más deductiva, mientras que la cualitativa utiliza un abordaje inductivo.

Como es lógico, los métodos que emplea la investigación cualitativa son diferentes a los cuantitativos. Además, son numerosos, por lo que no vamos a describirlos en profundidad. Sí diremos que los métodos específicos más utilizados son la meta-síntesis, la fenomenología, la meta-etnografía, el meta-estudio, la meta-interpretación, la teoría fundamentada, el método biográfico y la revisión agregativa, entre otros.

El más utilizado de estos métodos es la meta-síntesis, que comienza con una pregunta de investigación y una búsqueda de la bibliografía, de forma similar a lo que conocemos de las revisiones sistemáticas. Sin embargo, hay un par de diferencias importantes. En investigación cuantitativa la pregunta de investigación ha de estar claramente definida, mientras que en la cualitativa esta pregunta es, por definición, flexible y se suele ir modificando y refinando según avanza la recogida de datos. El otro aspecto tiene que ver con la búsqueda bibliográfica, ya que en investigación cualitativa no están tan claramente definido las bases de datos que deben utilizarse ni existen los filtros y metodologías de que disponen los documentalistas para hacer las revisiones de la investigación cuantitativa.

Las técnicas para la recogida de datos son también diferentes a las que estamos más acostumbrados. Una de ellas es la observación, que permite al investigador obtener información del fenómeno tal como este se produce. El paradigma de la observación en investigación cualitativa es la observación participante, en la que el observador interacciona de forma social con los sujetos del medio en el que se produce el fenómeno de estudio. Por ejemplo, si queremos valorar las vivencias de los viajeros de un vuelo comercial, nada mejor que comprar un billete y hacernos pasar por un viajero más, recogiendo toda la información sobre comodidad, puntualidad, trato del personal de vuelo, calidad de los aperitivos, etc.

Otra técnica muy utilizada es la entrevista, en la que una persona solicita a otra persona o grupo de personas información sobre un tema concreto. Cuando se hace a grupos se denomina, como no podía ser de otra forma, entrevista grupal. En este caso el guion está bastante cerrado y el papel del entrevistador es bastante prominente, a diferencia de los grupos focales de discusión, en los que todo puede ser más abierto, a criterio del dinamizador del grupo. De todas formas, cuando interesa saber la opinión de mucha gente podemos recurrir a la técnica del cuestionario, que sondea la opinión de grupos numerosos de forma que cada componente del grupo invierte un tiempo mínimo en completarlo, al contrario de los grupos focales, en los que todos permanecen durante todo el tiempo de la entrevista.

La estructura de un trabajo de investigación cualitativa suele incluir cinco pasos fundamentales, que pueden influirse según los métodos y técnicas que se empleen:

  1. Definición del problema. Como ya hemos comentado al hablar de la pregunta de investigación, la definición del problema tiene cierto grado de provisionalidad y puede cambiar a lo largo del trabajo, ya que uno de los objetivos puede ser el averiguar precisamente si la definición del problema está bien hecha.
  2. Diseño del trabajo. También debe ser flexible. El problema de esta fase es que hay veces que el diseño propuesto no es el que vemos en el trabajo publicado. Hay todavía cierta indefinición de muchos aspectos metodológicos, sobre todo si lo comparamos con la metodología de la investigación cuantitativa.
  3. Recogida de datos. Se emplean las técnicas que hemos comentado: entrevista, observación, lectura de textos, etc.
  4. Análisis de los datos. Este aspecto difiere también del análisis cuantitativo. Aquí interesará desentrañar las estructuras de significación de los datos recogidos para determinar su alcance e implicaciones sociales. Aunque se van ideando métodos para expresar de forma numérica, lo habitual es que aquí no veamos muchas cifras y, desde luego, nada que ver con los métodos cuantitativos.
  5. Informe y validación de la información. El objetivo es generar interpretaciones conceptuales de los hechos para sacar un sentido del significado que tienen para las personas implicadas. Una vez más, y al contrario de la investigación cuantitativa, el objetivo no es proyectar los resultados de posibles manipulaciones del entorno, sino interpretar hechos que ya están a mano.

Llegados a este punto, ¿qué podemos decir sobre la lectura crítica de los trabajos de investigación cualitativa? Pues, para que os hagáis una idea, os diré que hay gran variedad en las opiniones sobre este tema, desde los que piensan que no tiene sentido evaluar la calidad de un estudio cualitativo hasta los que tratan de diseñar instrumentos de evaluación que proporcionen resultados numéricos similares a los de los estudios cuantitativos. Así que, amigos míos, no existe un consenso uniforme sobre si se deben evaluar, en primer lugar, ni sobre cómo, en segundo. Además, hay quien piensa que incluso los estudios que puedan considerarse de baja calidad deben ser tenidos en cuanta porque, a fin de cuentas, ¿quién es capaz de definir con seguridad lo que es un buen estudio de investigación cualitativa?

En general, cuando hagamos lectura crítica de un trabajo de investigación cualitativa tendremos que valorar una serie de aspectos como su integridad, complejidad, creatividad, validez de los datos, calidad de la narración descriptiva, la interpretación de los resultados y el alcance de sus conclusiones. Nosotros vamos a seguir aquí nuestra costumbre de recurrir al programa de lectura crítica CASPe, que nos proporciona una plantilla con 10 preguntas para realizar la lectura crítica de un estudio cualitativo. Estas preguntas se estructuran en tres pilares: rigor, credibilidad y relevancia.

Las preguntas de rigor hacen referencia a la idoneidad de los métodos empleados para contestar a la pregunta clínica. Como suele ser habitual, las primeras preguntas son de eliminación. Si la respuesta no es afirmativa habremos resuelto la polémica ya que, al menos con este estudio, no merecerá la pena seguir con nuestra valoración. ¿Se definieron de forma clara los objetivos de la investigación? Hay que valorar que la pregunta quede bien especificada, así como el objetivo de la investigación y la justificación de su necesidad. ¿Es congruente la metodología cualitativa? Tendremos que decidir si los métodos empleados por los autores son los adecuados para obtener los datos que nos permitan alcanzar el objetivo de la investigación. Por fin, ¿el método de investigación es adecuado para alcanzar los objetivos? El investigador tiene que decir de forma explícita el método que emplea (meta-síntesis, teoría fundamentada…). Además, el método especificado se tiene que corresponder con el utilizado, lo que puede no cumplirse en alguna ocasión.

Si hemos respondido afirmativamente a estas tres cuestiones, merecerá la pena continuar y pasaremos a las preguntas de detalle. ¿La estrategia de selección de participantes es congruente con la pregunta de investigación y el método utilizado? Debe justificarse porqué los participantes seleccionados eran los más idóneos, así como explicar quién los convocó, dónde, etc. ¿Las técnicas de recogida de datos utilizados son congruentes con la pregunta de investigación y el método utilizado? Tendrá que estar especificada y justificada la técnica de recogida de datos (por ejemplo, grupos de discusión) y el formato de registro. Si a lo largo del estudio se modifica la estrategia de recogida, habrá que justificar el motivo para ello.

¿Se ha reflexionado sobre la relación entre el investigador y el objeto de investigación (reflexividad)? Habrá que considerar si la implicación del investigador en el proceso ha podido sesgar los datos obtenidos y si esto se ha tenido en cuenta al diseñar la recogida de datos, la selección de los participantes y el ámbito del estudio. Para acabar con la valoración del rigor del trabajo, nos preguntaremos si se han tenido en cuenta los aspectos éticos. Habrá que tener en cuenta aspectos comunes con la investigación cuantitativa, tales como el consentimiento informado, aprobación por comité ético o la confidencialidad de los datos, además de aspectos específicos sobre el efecto del estudio sobre los participantes antes y después de su realización.

El siguiente bloque de dos preguntas tiene que ver sobre la credibilidad del trabajo, que se relaciona con la capacidad de los resultados de representar el fenómeno desde el punto de vista subjetivo de los participantes. La primera pregunta nos hace pensar si el análisis de los datos fue suficientemente riguroso. Debe describirse todo el proceso de análisis, las categorías que hayan podido surgir de los datos recogidos, si se ha valorado la subjetividad del investigador y cómo se han manejado los datos que pudiesen ser contradictorios entre sí. En el caso de que se presenten fragmentos de testimonios de participantes para elaborar los resultados, deberá especificarse claramente la referencia de su procedencia. La segunda pregunta tiene que ver sobre si la exposición de los resultados se hizo de forma clara. Deben exponerse de forma detallada y comprensible, mostrando su relación con la pregunta de investigación. Revisaremos en este punto las estrategias adoptadas para asegurar la credibilidad de los resultados, así como si los autores han reflexionado sobre las limitaciones del estudio.

Acabaremos la valoración crítica respondiendo a la única pregunta del bloque que tiene que ver con la relevancia del estudio, que no es más que su utilidad o aplicabilidad a nuestra práctica clínica. ¿Son aplicables los resultados de la investigación? Habrá que valorar como contribuyen los resultados a nuestra práctica, qué aportan al conocimiento existente y en qué contextos pueden ser aplicables.

Y aquí lo vamos a ir dejando por hoy. Ya habéis visto que nos hemos asomado a un mundo bastante diferente al que estamos más habituados, en el que hay que cambiar un poco la mentalidad de cómo plantear y estudiar los problemas. Antes de despedirme, advertiros, como en entradas anteriores, que no busquéis qué es la fildulastrosis, porque no vais a encontrar esta enfermedad por ninguna parte. En realidad, la fildulastrosis es un invento mío en homenaje a un personaje muy ilustre, tristemente fallecido: Forges. Antonio Fraguas (de la traducción al inglés de su apellido viene su nombre de guerra) fue, en mi humilde opinión, el mejor humorista gráfico desde que yo tengo conciencia. Durante muchos años el día comenzaba viendo el chiste de Forges, así que desde hace un tiempo hay mañanas que uno no sabe cómo empezar la jornada. Forges tenía muchos términos propios y a mí me gustó mucho su fildulastro de la percutoria, que tenía el defecto de escalporniarse de tanto en tanto. De ahí viene mi fildulastrosis, así que desde aquí le doy las gracias y le rindo este pequeño homenaje.

Y ahora sí que nos vamos. No hemos hablado mucho de los otros métodos de la investigación cualitativa como la teoría fundamentada, la meta-etnogarfía, etc. Los interesados tenéis bibliografía donde lo explican mejor de lo que podría hacerlo yo. Y, como no, al igual que en la investigación cuantitativa, también existen formas de combinar estudios de investigación cualitativa. Pero esa es otra historia…

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