Tipos de revisión.

Todos tenemos en casa ese cajón infame, esa especie de Triángulo de las Bermudas doméstico. Sí, también vosotros. Ese cajón “desastre” donde conviven el cargador de un Nokia 3310 (por si acaso vuelve el apocalipsis), unas pilas sulfatadas, unas entradas de cine de 2014, tan borrosas como tu memoria de esa noche, y un botón huérfano que no encaja con ninguna camisa del armario.

Mirar ahí dentro da miedo. Intentar encontrar algo útil sin pincharse un dedo con una chincheta o perder la cordura requiere valor, pero, sobre todo, requiere un sistema. Si aplicáis el método de «revolver a lo loco a ver qué sale», acabaréis con frustración, un cable HDMI enredado en el alma y, probablemente, nada útil en las manos.

Ahora, haced un ejercicio de abstracción y elevad ese cajón a la enésima potencia: imaginad que no mide 40 centímetros, sino que es internet entero. En lugar de pilas viejas, se llena cada día con miles de nuevos estudios científicos. Y, aunque algunos son joyas de oro puro, como nuestro cargador que funciona, otros son basura disfrazada de ciencia, como nuestras entradas de cine.

Si intentamos buscar respuestas en ese océano de información usando el método de «revolver el cajón», o sea, lo primero que nos escupe Google o lo que nos comparte un cuñado en WhatsApp, el resultado puede ser totalmente inútil. La sobrecarga de información es el nuevo síndrome de Diógenes digital, y creedme, aunque en el cerebro hay mucho espacio, no tiene suficiente para tanta basura.

Pero no desesperéis. Por fortuna para nosotros, se han desarrollado una serie de herramientas que nos permiten movernos entre esta acumulación compulsiva de datos como si fuésemos Marie Kondo ataviada con una bata de laboratorio.

En esta entrada trataremos de esas herramientas de limpieza extrema: veremos los tipos de revisión que se han desarrollado, qué características tienen y cómo no todas limpian igual; unas pasan el polvo por encima y otras usan luz ultravioleta para detectar las manchas que nadie quiere ver. Seguid leyendo y aprenderemos a distinguir la limpieza a fondo del simple acto de esconder la basura bajo la alfombra.

El gurú frente a la máquina

Para empezar a hablar de tipos de revisiones, no tenemos más remedio que comenzar con la gran dicotomía que separa el mundo de las revisiones en dos continentes: la revisión sistemática frente a la revisión narrativa.

Estas revisiones, de las que ya hablamos en una entrada anterior, son dos filosofías, dos enfoques opuestos para sintetizar lo que sabemos, así que el primer paso obligado es comprender las diferencias entre las dos. Es como aprender a distinguir entre un consejo de tu primo y un informe de un perito judicial. Ambos pueden ser interesantes, pero solo uno debería guiar tus decisiones más importantes.

Revisión narrativa: el gurú que nos cuenta su (gran) historia

Ya os he hablado en otras ocasiones de un cuñado que tengo que es como una enciclopedia andante. En las cenas familiares, puede darte una charla fascinante sobre la historia de los antibióticos, la evolución de las vacunas o por qué el brócoli es, en realidad, una conspiración. Es brillante, entretenido y te da una visión panorámica fantástica. Esa es, en esencia, una revisión narrativa (también llamada tradicional o de autor).

Este tipo de revisión es escrita por un experto en la materia, cuyo propósito es ofrecer una visión amplia y crítica sobre un tema. Pueden ser útiles para introducirse en un campo nuevo, explorar cómo ha evolucionado un concepto a lo largo del tiempo o entender los diferentes enfoques teóricos sobre un problema. La pregunta que suelen responder es abierta y exploratoria, del tipo ¿qué se sabe sobre la fisiopatología de la temible fildulastrosis?

El autor, con su criterio experto, selecciona las fuentes que considera más relevantes y teje con ellas una historia que suele ser coherente y fácil de seguir. De ahí se deriva su utilidad pedagógica de primer nivel, sobre aspectos generales de un tema que no conocemos bien.

Pero, esto, que representa una de las ventajas de la revisión narrativa, es también su talón de Aquiles: todo depende del criterio del autor. El proceso de selección de los estudios no es transparente ni reproducible. Esto abre la puerta de par en par a dos demonios metodológicos, el sesgo de selección y el sesgo de recuperación.

El sesgo de selección se produce cuando el autor, consciente o inconscientemente (que para eso es un gurú), elige los estudios que apoyan su punto de vista y omite los que lo contradicen. Lo cual nos recuerda una triste verdad universal: no hay amor más ciego, sordo y obstinado que el de un académico enamorado de su propia hipótesis.

La consecuencia del sesgo de recuperación será que no habrá forma de saber si se ha excluido evidencia relevante. ¿Ese estudio clave que contradecía toda la narrativa fue omitido a propósito o por simple desconocimiento? Solo el gurú lo sabe (… o no).

En resumen, la revisión narrativa es como una fotografía del paisaje tomada por un fotógrafo experto. Puede ser una imagen bonita e informativa, pero es su visión del paisaje. No es el paisaje completo.

Revisión sistemática: donde el dato mata al relato.

Ahora imaginemos a una detective de homicidios. No se fía de intuiciones. Tiene un método. Recoge toda la evidencia, la etiqueta, la analiza y sigue un protocolo estricto para que ningún detalle se le escape y para que cualquier otro detective pueda replicar sus pasos y llegar a la misma conclusión. Esa es la revisión sistemática (RS), el estándar de referencia para la síntesis de evidencia en la medicina basada en pruebas.

En este caso, el objetivo no es contar una historia, sino minimizar el sesgo a través de una metodología explícita, transparente y, sobre todo, reproducible. Y, al contrario de lo que hace la revisión narrativa, la RS busca responder a una pregunta clínica muy específica y estrecha, no a un tema general. Su gran poder reside en una serie de pilares metodológicos que veremos a continuación.

El primero, una RS trata de responder una pregunta clínica estructurada específica, que sigue el formato PICO (Población, Intervención, Comparación, Outcome o resultado). Por ejemplo: «En adultos con estudios superiores (P), ¿la exposición intensiva a reality shows de parejas gritando (I) comparada con un documental sobre el escarabajo pelotero (C) provoca una mayor reducción de la fe en la humanidad (O)?». Esta precisión es la que permite comparar los estudios sin mezclar churras con merinas.

El segundo, realizar una búsqueda exhaustiva y sensible. Se realizan búsquedas sistemáticas y documentadas en múltiples bases de datos, y van más allá, buscando en la llamada «literatura gris» (tesis, actas de congresos, etc.), registros de estudios sin publicar, etc., para disminuir el riesgo del sesgo de publicación (por ejemplo, la tendencia a que solo se publiquen los estudios con resultados positivos).

Al tercer pilar podríamos llamarle la regla de dos: para evitar el sesgo humano, los pasos más críticos del proceso (la selección de los estudios y la extracción de los datos) son realizados de forma independiente por, al menos, dos revisores. Si hay desacuerdos, un tercero actúa como árbitro (suele ser el jefe, que seguramente será el más listo del equipo). Esto asegura objetividad y reduce los errores.

Por último, antes de empezar la RS, todo el plan de la revisión (la pregunta, los métodos de búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión) se detalla en un protocolo explícito. Idealmente, este protocolo se registra públicamente en plataformas como PROSPERO. Esto evita que los investigadores cambien las reglas del juego a mitad del partido si los resultados no son los que esperaban.

En la tabla adjunta os resumo las características diferenciales entre la RS y la revisión narrativa. Entender estas diferencias os situarán por delante del 90% de los clínicos que leen artículos de revisión. Pero no os relajéis todavía. Más allá de estos dos gigantes, la jungla de la síntesis de evidencia está llena de otras criaturas fascinantes y, a veces, confusas.

Mapas, prisas y muñecas rusas

A medida que la medicina basada en la evidencia ha madurado, los investigadores se han dado cuenta de que no todas las preguntas se pueden responder con el martillo de la revisión sistemática tradicional. A veces necesitamos un destornillador, a veces un mapa, y, a veces, un dron que nos permita ver el panorama desde arriba. Esto ha dado lugar a una explosión de nuevos tipos de revisiones, cada una adaptada a una necesidad específica. Conocerlas te permitirá entender qué tipo de respuesta te puede dar cada una y cuáles son sus límites.

Revisión de alcance: el mapa del explorador

Vamos a imaginar ahora que llegamos a una isla desconocida. Nuestro primer objetivo no es analizar la eficacia de un nuevo método para cazar, sino mapear el terreno: ¿qué tan grande es la isla?, ¿qué tipo de flora y fauna hay?, ¿existen ya algunos senderos? Eso es exactamente lo que hace una revisión de alcance.

Su objetivo no es responder una pregunta específica sobre la efectividad de una intervención, como hacía la RS, sino explorar y mapear sistemáticamente toda la literatura disponible sobre un campo para describir su amplitud, naturaleza y características.

Este tipo de metodología resulta adecuada para campos de investigación emergentes, poco definidos o donde la literatura es muy diversa y heterogénea. Por ejemplo, imaginad que queréis investigar el fenómeno de los biohackers de Silicon Valley. No buscáis saber si realmente vivirán 150 años (spoiler: probablemente no), sino simplemente mapear qué leches están haciendo. ¿Se inyectan sangre de unicornio joven? ¿Se bañan en hielo mientras recitan el código binario? Aquí no juzgas la eficacia, solo quieres dibujar el mapa de la locura y ver qué intervenciones existen y qué variables se han atrevido a medir.

Estas revisiones de alcance sirven, pues, para aclarar conceptos, identificar vacíos de conocimiento y, a menudo, son el paso precursor de una RS. Primero, mapeamos el terreno con una pregunta de investigación más amplia, del tipo PCC (Población, Contexto, Concepto). Una vez que encontramos una zona prometedora, lanzamos una expedición más profunda, nuestra estimada RS.

Revisión rápida: la velocista de la familia

A veces, se necesita una respuesta ahora, sin esperar el tiempo que puede llevar una RS completa. Para estas situaciones de urgencia, existe la revisión rápida, que es como la versión de comida rápida de la síntesis de evidencia.

Vamos a imaginar una situación un poco onírica y bastante absurda. Es 29 de diciembre y necesitáis saber ya si comer 12 uvas en 12 segundos aumenta estadísticamente el riesgo de asfixia o si es solo una leyenda urbana, porque la cena es en dos días. No tenéis una semana para leerlo todo. Así que hacéis una revisión rápida: buscáis solo en Google Scholar, solo artículos en español y solo de los últimos 5 años. Puede que se os escape un estudio clave publicado en una revista coreana en 1998, pero sacrificaréis esa exhaustividad a cambio de tener una respuesta antes de que suenen las campanadas.

Así, podemos decir que una revisión rápida es una síntesis diseñada para responder a preguntas en un plazo muy acotado, típicamente de 1 a 6 meses, para que los tomadores de decisiones tengan algo de evidencia sobre la que apoyarse. Pero ya sabemos que, lo hagamos como lo hagamos, tendremos que bucear en el océano de la información, así que nos preguntamos cómo logran las revisiones rápidas acortar los plazos de recuperación sin perder excesivamente en calidad de lo recuperado.

La respuesta es que lo consiguen aplicando una serie de atajos metodológicos, como pueden ser restringir la búsqueda a una o dos bases de datos (por ejemplo, solo PubMed/MEDLINE), limitar la búsqueda por fecha o idioma (por ejemplo, solo artículos de los últimos 5 años en inglés), no realizar la selección y extracción de datos por duplicado (un solo revisor hace el trabajo para ahorrar tiempo) y omitir el registro público del protocolo (como se hace en el caso de las RS).

Pero con esto no quiero que penséis que estas revisiones no tienen un método para su realización, sino que simplifican conscientemente el método de la RS para ganar velocidad. El inconveniente es evidente: una confiabilidad metodológica menor.

Una revisión rápida es mejor que una decisión basada en la nada, pero sus conclusiones deben tomarse con más cautela que las de una RS completa. Siempre hay que leer la sección de métodos para ver qué atajos se tomaron.

Revisión paraguas: una revisión para gobernarlas a todas

A veces nos encontramos con temas que han sido investigados tantas veces, que ya no solo hay muchos estudios primarios, sino también muchas revisiones sistemáticas sobre el mismo.

Como ejemplo, dejadme que os cuente el culebrón de los probióticos para el cólico del lactante, en el que llevamos ya varios años inmersos. La Temporada 1 decía que funcionaban, la Temporada 2 dijo que ni de broma, y el spin-off sugiere que depende de la alineación de los planetas. Hay tanta bibliografía sobre el tema, incluso RS, que intentar leerlas todas, muchas de ellas contradictorias, os causará más cólico a vosotros que al propio lactante.

Aquí es donde entra la revisión paraguas, el Sauron que viene para gobernar sobre todas las revisiones, revisar a los revisores y decirnos si estamos ante un milagro médico o, simplemente, ante bacterias con un equipo de marketing excelente. Su objetivo es reunir, sintetizar y analizar los hallazgos de múltiples RS previas.

La revisión paraguas resulta muy útil cuando se necesita una visión de muy alto nivel de la evidencia. Opera en la cima de la pirámide, permitiendo comparar y contrastar los resultados de diferentes revisiones, identificar áreas de consenso o de controversia, y entender por qué algunas revisiones llegan a conclusiones diferentes. Una revisión paraguas podrá proporcionarnos la visión panorámica que necesitemos para entender por qué hay discrepancias y cuál es el consenso actual.

Pero no todo puede ser tan bueno. El principal reto metodológico de estas revisiones es gestionar el solapamiento de estudios primarios. Es muy probable que diferentes RS hayan incluido los mismos ensayos clínicos, y si no se maneja con cuidado, se puede acabar contando la misma evidencia varias veces, lo que distorsionaría las conclusiones.

Dime qué recursos tienes y te diré qué revisión necesitas

Si habéis leído con atención todo lo anterior, comprenderéis que seleccionar el tipo de revisión adecuado no es una cuestión de preferencia personal, sino una decisión que depende fundamentalmente de los recursos disponibles, el tiempo y el objetivo científico que persigamos.

Lo primero que debemos evaluar es la capacidad de nuestro equipo. Si trabajamos solos o no disponemos de, al menos, tres personas para realizar el cribado imparcial de artículos, o si nuestra intención no es recopilar absolutamente toda la evidencia sobre un tema, el camino lógico es realizar una revisión narrativa. Este formato es ideal para abordar temas generales, como podría ser una actualización sobre la fisiopatología de la hipertensión arterial, donde la experiencia del autor aporta contexto sin la necesidad de una exhaustividad protocolizada.

Si, por el contrario, contamos con un equipo de trabajo, el siguiente factor limitante es el tiempo. Una revisión rigurosa puede requerir entre 12 y 18 meses. Sin embargo, la realidad clínica a veces impone plazos mucho más ajustados. Si necesitamos responder a una pregunta urgente para la toma de decisiones y no disponemos de ese año largo de margen, la opción correcta es la revisión rápida. En este escenario, asumimos la aplicación de ciertos atajos metodológicos y la limitación de la búsqueda para obtener resultados aplicables en un tiempo reducido.

Cuando disponemos de tiempo y equipo, debemos mirar la naturaleza de nuestra pregunta. Si nos enfrentamos a un tema amplio, heterogéneo o con múltiples preguntas de investigación, la herramienta indicada es la revisión de alcance, que nos permitirá categorizar la evidencia y detectar lagunas en la investigación sin necesidad de sintetizar resultados de eficacia.

En cambio, si nuestro objetivo es poner orden en un campo donde ya existen muchas revisiones sistemáticas publicadas, tal vez con resultados contradictorios, deberíamos optar por una revisión paraguas, diseñada específicamente para revisar otras revisiones.

Finalmente, si contamos con los recursos necesarios, disponemos de tiempo y tenemos una pregunta de investigación bien formulada y específica, el camino a seguir es la revisión sistemática. Este diseño nos permitirá evaluar la evidencia de forma imparcial y reproducible para informar la práctica clínica o las políticas sanitarias.

Nos vamos…

Y esto es todo por hoy.

Hemos recorrido un largo camino desde aquel cajón desastre lleno de cables y entradas de cine con el que empezamos. Hemos aprendido a distinguir entre la historia que nos cuenta un experto con su copa de vino (revisión narrativa) y la investigación forense de la escena del crimen (revisión sistemática). También hemos sobrevivido a la jungla de las siglas, descubriendo que para cada necesidad, ya sea urgencia, mapeo o saturación de información, existe una herramienta específica, desde las revisiones rápidas hasta las paraguas, pasando por las de alcance. Ahora ya tenemos el mapa completo para no perdernos en el laberinto.

No hemos hablado nada de una confusión relativamente frecuente que suele perseguir a los iniciados: creer que RS y metanálisis son una misma cosa. Y no, no lo son. La RS es el método riguroso de búsqueda y selección, que puede quedarse en una síntesis cualitativa si los estudios son demasiado heterogéneos, o dar el salto a la síntesis cuantitativa cuando los datos son comparables y la homogeneidad lo permite, destapando toda la magia del metanálisis. Pero esa es otra historia…